申请人填写

实验项目名称

（使用内容）

借用申请人

（保管责任人）

单位

（院、系）

联系电话

申请借用仪器、设备

品牌/规格/型号/数量/配件（取设备时填写）

设备领用人签名： 年 月 日

借用设备时间

设备归还期间

年 月 日前归还

使用性质

□正常教学 □科研 □对外社会服务

□其他（请注明）:

中心填写

设备原值

教学服务部/

对外合作部意见

签名： 年 月 日

中心领导意见

签名： 年 月 日

设备归还情况

归还日期

是否按时归还

是□ 否□

归还设备情况正常□ 归还设备情况异常□

情况说明：

设备验收责任人签名： 设备归还人签名：

年 月 日 年 月 日

备注